DOWN SENDROMU

                  Anne ve baba adayları bir bebeklerinin olacağını öğrendikten, bebeklerinin kalp atımlarını işittikten sonra heyecanlı bir bekleyiş başlar. Her şey yolunda giderken 12-13  hafta gibi tarama testlerinin yapılacağı söylenir.Ultrasona girersiniz, kan örnekleri alınır ve sonra bebeğinizde, örneğin 500   de  1 oranında   Down Sendromu riski olduğu söylenir. Böyle bir konudan haberi olmayan ailelerin kafasında olusan görüntü “ bebeğinizde Down Sendromu riski var “ ibaresidir. Genellikle ilk anda bunun ne anlama geldigi anlaşılamaz, günlerce araştırılır, soruşturulur. Stresli, gergin,  bunalımlı anlar yaşanır ve yıllar sonra bu dönem genellikle söyle hatırlanır.

“Doktorlar benim bebegimde Down Sendromu olduğunu söylediler, ama çok şükür bir şey çıkmadı.”

            Tarama testi denilen testlerin ne anlama geldiğini anlamak için öncelikle Down Sendromu denilen şeyin ne olduğunun anlaşılması gereklidir.

 DOWN SENDROMU NEDİR

             Canlı doğan bebeklerin yaklaşık %  3 ünde doğumsal belirgin anomaliler bulunur. Bunların bir kısmı sadece fiziksel, bebeğin elinde  ayağında  veya iç organlarında bulunan anomalilerdir. Bir kısmı da zihinsel problemlerle belirti veren durumlardır. Vücudun herhangi bir yerinde görülebilen anomaliler veya zihinsel problemlerle belirti veren yüzlerce  hastalık vardır. Bu anormallikler çevresel faktörlerden, ilk üç ayda  ilaç kullanımı gibi nedenlerden kaynaklanabilir. Bir kısmında herhangi bir neden gösterilemez. Ancak önemli bir kısmı genetik kökenlidir. Bu tür hastalıkların pek çoğunun anne karnında teşhis edilmesi mümkün değildir, ancak sıklıkları düşüktür.  Genetik kökenli olan ve zihinsel gerilikle seyreden hastalıklardan en sık görüleni Down Sendromu dediğimiz durumdur.

             Normal insan kromozomları, anne ve babadan gelen her biri 23  kromozom içeren iki kromozom dizisinin karşılıklı bir araya gelerek oluşturduğu spiral bir yapıdır.  Bu yapıda toplam 46 kromozom vardır. Her bir kromozomdan karşılıklı  dizilerde   birer  adet bulunur. Örneğin üç numaralı kromozom karşılıklı dizilerde iki adettir.

             Down sendromunda  genellikle anneden gelen  kromozom zincirinde bir adet bulunmasi gereken 21 numaralı kromozom iki adet olarak gelir. Sonuç itibariyle  21 numaralı kromozomun iki adet olması gerekirken üç adet olduğu ve toplam kromozom sayısının 47 olduğu bir yapı ortaya çıkar.

             Down sendromlu bireylerin tipik bir yüz görünümü vardır ve birbirlerine benzerler. Gözler çekikdir. Kafa küçüktür.Dil geniş ve büyük, ense kısa, kol ve bacaklar normalden kısa olma eğilimindedir. Avuç içinde simian çizgi denilen tek avuç içi çizgisi bulunabilir. Kas tonusu azalmıştır. Yüzde 45 inde kalple ilgili anomaliler eşlik eder. Bütün bunlara ek olarak hafif veya  orta derecede zihinsel gerilik mevcuttur.

             Down sendromlular çoğunlukla konuşmayı öğrenirler. İyi eğitim ve tıbbi destekle okumayı, yazmayı öğrenebilirler. İmkan tanındığında meslek sahibi olabilirler. Kendi hayatlarını devam ettirebilecek aşamaya gelenler olabilir. 

 DOWN SENDROMU KESİN TEŞHiSİ

            Ultrasonografi ile yapılan gebelik değerlendirmelerinde Down  Sendromu kesin olarak tanınamaz. Bazı ultrasonografi bulguları bebekte Down Sendromundan şüphelenmemize yol açabilir ancak bunlar hiçbir zaman kesin göstergeler değildir.Down Sendromunun kesin tanısı bebekten genetik materyal elde edilip, bu materyalde  kromozom yapısının genetik laboratuarlarında incelenmesiyle  konulabilir.

            Genetik materyal elde etmek amacıyla günümüzde kullanılan iki farkli yöntem vardır.

1.Amniosentez: En sık kullanılan yöntemdir. Amnion sıvısında bulunan fetal deriden, sindirim ve solunum sistemlerinden dökülmüş hücrelerin, kültürü ve karyotip analizi yapılması esasına dayanır. Geçmişte ultrason eşliği olmadan körleme olarak da uygulanan yöntemin güvenilirliği ultrasonografinin gelişimiyle belirgin bir şekilde artmıştır. Amniosenteze bağlı gebelik kaybı, enfeksiyon gelişmesi, ağrı ve kanama, amnion sıvısı sızması gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. İşleme bağlı fetal kayıp oranı % 0.2-1 arasında değişir. 16-18 haftalar arasında ultrasonografi eşliğinde ince bir iğne ile bebeğin içinde yaşadığı amnion kesesi içine girilip 20 cc amnion sıvısı örneği alınarak uygulanır. Sonuçlar yaklaşık iki haftada çıkar.

2.Koryon villus biopsisi (CVS) :11-14 haftalar arasında bir iğne veya katater yardımıyla bebeğin plasentasından örnek alınmasıyla uygulanır. Amniosenteze göre teknik olarak daha zordur. Komplikasyon oranı amniosentezden biraz daha yüksektir.En önemli avantajı, sonucun amniosenteze göre daha erken gebelik haftalarında öğrenilebilmesidir.
 
 
 
 Amniosentez veya CVS sonuçları kesindir. Bebekte Down Sendromu vardır veya yoktur şeklinde kesin bir sonuç ortaya koyarlar. Bütün gebeliklerde bu yöntemlerin uygulanması halinde tüm Down sendromlu bebeklerin anne karnında tanınması mümkündür. Down sendromlu bebeklerin, tüm doğumlara oranı tüm anne yaşları için ortalama 700 de 1 dir. Oysa biz her gebeye amniosentez yaparsak, işleme bağlı kaybedeceğimiz bebek sayısı 200 de 1 dir. Bu durum herkese amniosentez yapılmaya kalkılırsa, teşhis ettiğimiz Down Sendromlu bebeklerden daha fazlasını, işlemin bir sonucu olarak kaybedeceğimiz anlamına gelir. Bu yüzden herkese kesin tanı yöntemleri olan bu girişimleri uygulamak teknik olarak mümkün olmadığı gibi akılcı da değildir.

TARAMA TESTLERİ

            Tarama testleri denilen testler, bu noktada işimize yarayan testleridir. Bu testlerde çeşitli parametrelerden hareketle Down sendromu olasılığı, yani riski belirlenmeye çalışılır. Amacımız gebeleri, riski yüksek olanlar ve riski az olanlar olarak gruplandırmaktir. Riski yüksek olan gruba amniosentez veya CVS önerilerek kesin teşhis konması sağlanmaya çalışılır. Riski az olan gruba da risklerinin ne olduğu hakkında bilgi verilir. Riski azdır veya çoktur ayrımında baz alınan değer 270 de 1 dir. Yani test sonucunda risk örneğin 120 de 1 çıkarsa amniosentez önerilir. 450 de 1 çıkarsa amniosentez önerilmez. Tarama testleri kesin teşhis koyduran testler olmadığı için; riskin yüksek çıkması bebekte Down Sendromu olduğu anlamına gelmediği gibi, riskin düşük çıkması bebekte Down Sendromu olmadığı anlamına gelmez. Tarama testi sonuçlarına göre girişimsel testlerin uygulanmasından amaç, bir anlamda riski düşük olan gebe grubunu amniosentez vb. girişimsel işlemlerin olumsuz etkilerinden korumaya çalışmaktır. Tarama testi sonuçları amniosentez yapılması açısından bağlayıcı sonuçlar değildir. Eğer bir aile herhangi bir nedenle bebekte Down Sendromu olup olmadığını kesin olarak öğrenmek istiyorsa yapılması gereken işlem amniosentez veya CVS dir. Hatta böyle durumlarda tarama testlerinin yapılmasının da bir anlamı yoktur. 

            Risk ölçümü amacıyla yapılan çeşitli tarama yöntemleri vardır.

1.     İlk üç ayda yapılan tarama testleri - İkili tarama testi veya Kombine test: Gebeliğin 11 haftası ile 13 hafta +  6 gün arasında yapılır.Testin kullandığı  üç parametre vardır.

·        ENSE KALINLIGI (NT) : Ense kalınlığı fetal ensede, cilt altında bulunan, gebeliğin ilk üç ayında ultrasonda izlenebilen bir boşluktur. Ense kalınlığı artışı ile Down Sendromu ve diğer bazı trisomiler arasında yakın ilişki olduğu kanıtlanmıştır. Ense kalınlığının ölçümü yüksek rezolusyonlu ultrason cihazları gerektirir ve gebelerin % 95 inde karından ölçülebilir. Özellikle kilolu gebelerde ve bebeğin pozisyonunun uygun olmadığı durumlarda transvaginal ultrasonografi gerekebilir. 3 mm nin üzerindeki değerler ense kalınlığı artmış olarak değerlendirilir. 

·        PAPP-A: Gebelikte bebeğin plasentasindan salgılanan bir glikoproteindir. Down sendromlu gebeliklerde PAPP-A, sağlıklı gebelikler göre daha düşük seviyelerde saptanmaktadır.

·        Serbest beta HCG (sb HCG) :Gebelikte plasenta tarafından salgılanan bir glikoprotein hormondur. Down Sendromundan etkilenmiş gebeliklerde düzeyi normal gebeliklere oranla daha yüksek bulunmaktadır.
 
 
 
 İkili tarama testinin güvenilirliği, yani Down Sendromunu saptama oranı % 5 yalancı pozitiflik oranı ile % 90 civarındadır.Bu yüzden taramada ilk olarak tercih edilmesi gereken testtir.

2.     İkinci trimestir tarama testleri- (Üçlü test- Dörtlü test) :15 ve 19.cu gebelik haftaları arasında Down Sendromu riskini belirlemek için kullanılan daha farklı göstergeler vardır.

·        Serum HCG düzeyleri: Down Sendromundan etkilenmiş gebeliklerde, anne kanında bu plasental ürünün normalin iki katına kadar çıkabildiği bilinmektedir.

·        Serum unkonjuge Estriol düzeyleri: Etkilenmiş gebeliklerde düzeyleri normalden düşüktür. Down sendromu taramasında en az etkili göstergedir.

 ·        Maternal Serum Alfaprotein (MSAFP) : Düzeyi gebeliğin başından 32. haftasına kadar yavaş yavaş yükselir sonra düşer. Esas olarak bebek karaciğerinden salgılanır ve fonksiyonları tam olarak bilinmemektedir. Down Sendromundan etkilenmiş gebeliklerde düzeyi normalden düşük bulunmaktadır. Fetal karaciğerde yetersiz yapımına bağlı olduğu düşünülmektedir. Down Sendromunda düzeylerinin düşmesine karşıt olarak pek çok durumda düzeyi belirgin olarak yükselir. İnsüline bağımlı diabeti olanlarda, sigara içenlerde, spina bifida denilen bel kemiğinde açıklık olması durumlarında, anensefali, bebeğin iç organları ile ilgili bazı anomalilerde (omfalosel, gastrosizis, renal agenezi, duodenal atrezi, diafragma hernisi,), amiosentez, CVS gibi girişimlerden sonra, bebeğin anne karnında ölmesi, düşük riskine bağlı kanamalarda, ikiz gebeliklerde düzeyi belirgin olarak artmıştır. Bazı gebeliklerde düzeyi artmış saptansa da altta yatan bir neden bulunamaz.

·        Inhibin A: Down Sendromlu gebelerin serumlarında düzeyleri yüksektir.
 
 
 
 Yukarıda sayılan ilk üç maddenin; hcg , estriol ve MSAFP nin birlikte değerlendirilmesi ile yapılan tarama testine üçlü tarama, bunlara inhibin A nin eklenmesiyle yapılan teste dörtlü tarama testi denmektedir. Üçlü tarama testinin güvenilirliği diğer testlerle kıyaslandığında düşük olsa da, dörtlü tarama testinin güvenilirliği % 90 lar civarındadır ve ikili tarama testiyle benzerdir.
 
 Bu testlerin hepsinde çıkan risk puanları yukarıda bahsettiğimiz 270 de 1 eşik değer esas alınarak, aynı mantıkla değerlendirilir.
 
 
 
 Down Sendromu bir gebelikte kesin olarak saptandığında, anne karnında veya daha sonra bu hastalığın herhangi bir tedavisi yoktur. Down Sendromu karşısında ailelerin nasıl davranması gerektiği konusu, bütün dünyada tartışılan etik bir sorundur. Tıbben veya yasal olarak "Down Sendromlu gebelikler sonlandırılmalıdır" gibi bir kural yoktur. Pek çok aile Down Sendromlu olduğunu bilse de gebelik sonlandırılmasını doğru bulmadığı için gebeliğin alınmasını kabul etmez. Bu konuda tıbben aileye konu hakkında bilgi verilmeli, gebeliğin sonlandırılıp sonlandırılmaması konusunda yönlendirici olunmamalıdır. Aynı şekilde ailenin tercihi de yargılanmamalıdır.
 
 
 
 Normal şartlarda ülkemizde 10 haftaya kadar gebelik sonlandırılması, kürtaj ailenin talebiyle isteğe bağlı olarak yapılabilmektedir. Ailenin talebiyle Down Sendromu gibi istisnai durumlarda 20. haftaya kadar sonlandırma yapılabilir.
 
 
 
 Down Sendromunun, gebeliğin daha erken dönemlerinde anneden alınan kandan teşhis edilebilmesiyle ilgili umut verici gelişmeler vardır. Bebeğe ait hücreler gebelik sırasında anne dolaşımında bulunabilmektedir. Bu hücrelerin ayırt edilip kromozom analizi yapılmasıyla Down Sendromu yanı sıra pek çok genetik kökenli hastalık, herhangi bir invaziv yöntem ( amniosentez vb) uygulanmadan kesin olarak tanınabilecektir. Muhtemelen yakın gelecekte Down Sendromu tarama testleri tıp pratiğinden tamamen kalkacaktır. 
 
 Daha fazla bilgi ve randevu için 0 533 3041084 ve 0 242 3461676 numaralı telefonları arayabilirsiniz.